A 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) determinou que um plano de saúde cubra a cirurgia de mastectomia bilateral masculinizadora em um paciente transexual. A cirurgia de mastectomia, de retirada de mamas, integra o rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS). Mas os desembargadores entenderam que sua necessidade não se restringe ao tratamento cirúrgico dos tumores de mama.
De acordo com o processo, houve negativa de cobertura do procedimento por parte da operadora, que se recusou a cobrir a cirurgia indicado pelo médico do paciente sob a alegação de que tratava-se de uma operação "meramente estética". Para o relator, desembargador Viviani Nicolau, a negativa praticada pela operadora foi abusiva.
Em seu voto, o desembargador considerou que a cirurgia pleiteada pelo autor, ao contrário do que alega o plano de saúde, “não se confunde com cirurgia meramente estética, pois se trata de intervenção médica que visa a preservação da saúde da pessoa, ainda que no âmbito da saúde psíquica, igualmente objeto de proteção do contrato firmado entre as partes”.
O procedimento deve ser providenciado por meio da rede credenciada da operadora ou de reembolso.
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Para Rafael Robba, advogado especializado em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, uma resolução normativa da ANS garante que procedimentos solicitados por médicos, que constam do rol da agência, devem ter cobertura do plano de saúde:
— Além dos procedimentos de cobertura mínima obrigatória, o rol da ANS apresenta diretrizes para a utilização de cada procedimento. No caso da mastectomia, histerectomia, e tiroplastia, que constam da lista mínima e não possuem diretrizes, esses procedimentos devem ter cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, de acordo com o artigo 5º da Resolução Normativa 428/2017. Decisões nesse sentido já vêm jogando luz em interpretações amplas sobre a cobertura dos planos de saúde e seguem o entendimento de que o conceito de saúde não é apenas o tratamento de uma doença, mas também envolve bem-estar físico e mental — explica Robba.
ANS diz que cobertura é obrigatória
Por outro lado, o relator negou o pedido de indenização por danos morais feito pelo paciente. Segundo Nicolau, a divergência na interpretação do contrato ocorreu por falta de uma norma expressa que deveria ser estabelecida pela agência reguladora.
“Verifica-se a existência de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, por parte da operadora, tendo em vista a ausência de diretriz de utilização expressa da ANS para a cirurgia postulada no âmbito do processo transexualizador”, escreveu o magistrado.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informou, por meio de nota, que a mastectomia está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos novos (planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 2/1/1999), e pelos planos antigos adaptados (planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados). A ANS afirmou ainda que cirurgia de mastectomia, operação para retirada de mamas, tem cobertura obrigatória quando indicada pelo médico assistente.