Operadoras de planos de saúde estão recorrendo à Justiça para cobrar despesas de medicamentos de alto custo de usuários. Elas se baseiam na Tese 990 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que em 2018 mudou o entendimento da maioria dos Tribunais do país sobre a obrigação de as operadoras cobrirem medicamentos que não estavam registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), mas que estavam sendo prescritos pelos médicos a alguns pacientes, especialmente para tratamentos contra o câncer.
Além de questionar o pagamento dos remédios, as operadoras passaram a ingressar na Justiça pedindo a devolução dos custos referentes ao período em que os medicamentos estavam sem registro. O STJ, então, passou a determinar o ressarcimento aos planos de saúde, mesmo que os consumidores estivessem amparados por decisões judiciais anteriores que asseguravam a cobertura.
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Foi o caso do economista Cláudio Salm, ex-diretor do IBGE, revelado pelo colunista de O Globo Elio Gaspari, no último domingo (dia 26). Usuário da operadora de saúde Unimed durante 20 anos, Salm foi diagnosticado com um câncer de pulmão, e recorreu a um medicamento importado. Como o fármaco não estava na lista de medicamentos registrados na Anvisa, ele foi à Justiça e obteve uma liminar que lhe assegurava o direito de reembolso da operadora.
Meses depois, o remédio entrou na lista de remédios registrados no órgão regulador. Em agosto de 2019, Cláudio Salm morreu. A Unimed, então, ingressou na Justiça, cobrando R$ 176 mil.
O processo de Salm transitou em julgado em 2020, após uma decisão monocrática do ministro Marco Buzzi, da Quarta Turma do STJ, e agora a operadora está fazendo a cobrança ao espólio do falecido. A defesa da família do economista não se pronunciou sobre o caso.
Medicamento de alto custo
A Unimed-Rio informou que deu início à cobrança após o entendimento do STJ sobre a legalidade de recusa da cooperativa em fornecer medicamentos sem registro na Anvisa. A operadora entende que é "legal o direito ao ressarcimento dos valores despendidos com o tratamento pelo período no qual a medicação não tinha autorização do órgão sanitário para ser utilizada no Brasil".
Para o advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena e Silva, a mudança no entendimento do STJ causou grande insegurança jurídica no mercado, já que havia uma decisão judicial para cada um dos paciente assegurando o pagamento dos medicamentos pelas operadoras.
"A decisão colocou os consumidores em uma arapuca. Esses consumidores, quando buscavam a Justiça, se apoiavam no entendimento de que, mesmo sem registro na Anvisa, as operadoras poderiam custear (os remédios). Depois que houve a mudança, o STJ não fez nenhum tipo de modulação sobre o tema, o que abriu espaço para essa cobrança das operadoras, colocando o consumidor em situação de extrema vulnerabilidade, porque são medicamentos de alto custo", explica ele.
Divergência de entendimento
Embora outros casos estejam chegando ao STJ, com pedidos de ressarcimento das operadoras contra os clientes, alguns processos também estão com recursos apresentados no Supremo Tribunal Federal (STF), que tem um entendimento diferente.
Em maio, o ministro Ricardo Lewandowki foi relator do caso de um paciente em tratamento de um mieloma — um tipo de câncer que afeta glóbulos brancos — que também havia obtido na Justiça o direito de cobertura de um medicamento não registrado pela Anvisa. O ressarcimento agora estava sendo cobrado pela operadora do plano de saúde.
Segundo o ministro, o usuário do plano de saúde não deveria ser obrigado a custear o tratamento realizado com o medicamento Revlimid no período que antecedeu o registro do fármaco na Anvisa. O ministro citou na decisão o direito constitucional à vida e à saúde, mas também a segurança jurídica, já que o entendimento era de que o plano deveria arcar com a despesa.
"Nem todos os casos chegam ao STF. Esperamos que o Supremo, em algum momento, mude esse entendimento. Com base nesta tese, as operadoras começaram a recorrer ao STJ, caso a caso, e este passou a julgar que elas poderiam cobrar dos consumidores, principalmente aqueles que receberam doses antes do registro na Anvisa", avalia o advogado Rafael Robba.