Planos de saúde: Congresso apresenta 12 projetos que ampliam cobertura

Após a  decisão da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ)  determinando que os planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos e serviços médicos que não estiverem na lista obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vários parlamentares apresentaram projetos de lei no Congresso com o objetivo de ampliar os procedimentos oferecidos. Até agora foram três projetos no Senado e nove na Câmara.

Eles se somam a outros que já estavam em tramitação, mas ainda não foram votados e, portanto, não são lei ainda.

No julgamento, foram permitidas algumas exceções, mas o STJ fixou restrições que não costumavam ser levadas em conta pelo Judiciário brasileiro. Na prática, a decisão, tomada na quarta-feira (8), significa que será muito mais difícil que usuários de planos de saúde obtenham na Justiça cobertura de procedimento não listados pela agência reguladora.

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Até aqui o entendimento majoritário no Judiciário era que o rol da ANS era exemplificativo, ou seja, era possível a cobertura de procedimentos não listados quando fossem recomendados pelo médico.

Em seus projetos, os parlamentares tentam transformar em lei esse entendimento que prevalecia antes. Os três senadores que apresentaram projetos foram: Fabiano Contarato (PT-ES), Mecias de Jesus (Republicanos-RR) e Rogério Carvalho (PT-SE).

Na Câmara, há projetos dos deputados Luis Miranda (Republicanos-DF), Eduardo da Fonte (PP-PE), Guiga Peixoto (PSC-SP), Alencar Santana (PT-SP), Fábio Trad (PSD-MS), Miguel Lombardi (PL-SP), da bancada do PCdoB, e outro em conjunto entre os deputados Ney Leprevost (União-PR) e Felipe Francischini (União-PR).

Além disso, a deputada Natália Bonavides (PT-RN) apresentou um requerimento com o objetivo de incluir na pauta do plenário um projeto anterior de autoria dela.

Em nota, o deputado Luis Miranda disse que "entrou na briga". Afirmou também que, na terça-feira (7), antes da decisão do STJ, já havia se reunido com pais e mães de pacientes contrários à medida e com o presidente da Câmara, Arthur Lira (PP-AL). Miranda disse que quer criar um grupo de trabalho para tratar da questão, inclusive com a participação do presidente da ANS.

"A mudança coloca todo o sistema em uma situação de insegurança. Tratamentos diversos serão negados a famílias com respaldo jurídico e o problema repercutirá também no sistema público de saúde com mais sobrecargas", afirmou Miranda em nota divulgada por sua assessoria.

O projeto do senador Fabiano Contarato também tenta deixar expresso que a lista não é taxativa. Para ele, o rol de procedimentos da ANS é apenas uma "referência básica mínima para cobertura assistencial pelos planos de saúde".

"Não podemos permitir que a população seja prejudicada em prol do lucro dos planos de saúde. Entrei com projeto garantindo que o rol de procedimentos e medicamentos previsto pela ANS seja apenas uma referência mínima, explicativa, e não uma lista taxativa. Quem paga tem que ter direito ao tratamento adequado, e não são os planos de saúde que devem definir isso, mas um corpo médico qualificado", disse Contarato em nota divulgada por sua assessoria de imprensa.

Julgamento no STJ

No julgamento, o ministro Villas Bôas Cueva, primeiro a analisar o tema na quarta-feira, votou pela taxatividade da lista, destacando que isso traz previsibilidade para a elaboração dos custos dos planos. Mas ele também propôs algumas exceções, que foram incorporadas no voto do ministro relator, Luis Felipe Salomão, que já tinha votado em sessão anterior, com o mesmo entendimento que predominou no julgamento.

A primeira condição para permitir uma exceção é que o procedimento, embora não previsto no rol, não tenha sido também expressamente indeferido pela ANS para ser incorporado na lista. O segundo ponto é a necessidade de comprovação da eficácia do tratamento "à luz da medicina baseada em evidências".

Também será necessário ter recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), e estrangeiros. Por fim, será preciso realizar, quando possível, o que chama de "diálogo institucional" entre magistrados e especialistas da área.

Em seu voto, o ministro Villas Bôas Cueva também disse que o usuário poderá procurar o seu plano para negociar um aditivo ou um contrato de cobertura ampliada para que possa ter acesso a procedimentos que não estão no rol da ANS.

"Não se desconhece que tecnologias inovadoras muitas vezes ainda não foram incorporadas, mas a operadora não poderá ser obrigada a custear procedimentos extra-rol se outras opções também eficazes para o tratamento do beneficiário estiverem disponíveis na lista mínima. Nessa situação, poderá o usuário negociar com a operadora eventual aditivo contratual para eleger tal procedimento mais conveniente para a recuperação de sua saúde, recompondo a mutualidade e mantendo o equilíbrio econômico-financeiro da avença", disse o ministro durante o julgamento.