Como consultar lista de procedimentos cobertos pelos planos de saúde?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, nesta quarta-feira (8), que a lista de procedimentos cobertos pelos planos de saúde, o chamado rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), deve ser taxativo. Isso significa que os convênios não precisarão mais cobrir tratamentos e serviços médicos que não estiverem listados como cobertura obrigatória.

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Antes, o rol da ANS era exemplificativo. Isto é, caso o paciente tivesse negados exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano de saúde deveria oferecer.

Veja abaixo como consultar a lista de procedimentos que têm cobertura obrigatória:

• Clique  neste link para acessar o rol da ANS;
• Selecione as opções que são cobertas pelo seu plano de saúde, como Consulta/Exames, Internação, Parto e Odontologia e clique em "Continuar";
• Escreva no quadro o nome do procedimento desejado e clique em "Ok";
• Entre os resultados, escolha aquele que deseja consultar e clique em "Continuar";
• Na tela, vai aparecer se o procedimento é ou não de cobertura obrigatória do plano informado.

Quais procedimentos perdem cobertura?

O rol da ANS é bem limitado e não contempla alguns procedimentos mais atuais, como o caso de sessões de quimiterapia oral e de radioterapia e cirurgias robóticas, por exemplo.

Também limita o número de sessões de terapia para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência.

Há exceções?

O entendimento do STJ é de que a lista, embora taxativa, admita algumas exceções, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação.

O tribunal entendeu que o plano de saúde não é obrigado a bancar um procedimento se houver opção similar no rol da ANS. Mas caso não haja substituto terapêutico, poderá ocorrer, em caráter excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo profissional de saúde responsável. Para isso, é necessário:

• O chamado "diálogo institucional" entre magistrados e especialistas da área, antes de qualquer decisão;
• Que o procedimento tenha recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais ou internacionais;
• Comprovação da eficácia do tratamento "à luz da medicina baseada em evidências".
• Que o procedimento, embora não previsto no rol, não tenha sido sido submetido para incorporação para a ANS e indeferido.