"Reforço a importância do uso da hidroxicloroquina", escreveu um dos coordenadores da operadora Hapvida no interior de São Paulo. A mensagem foi compartilhada no fim de julho em grupos de WhatsApp de médicos que prestam serviços à empresa, uma das maiores da área de saúde privada do país, na região de Ribeirão Preto (SP).
"Estamos revisando os prontuários diariamente, estamos vendo que alguns colegas não estão prescrevendo", afirmou o coordenador, que também é médico.
Ainda na mensagem, ele foi enfático sobre a prescrição do medicamento.
"A partir de hoje, TODOS os pacientes irão sair com a medicação da hidroxicloroquina (exceto os contraindicados)", afirmou. No texto, ele ressaltou que o remédio deve ser entregue até mesmo ao paciente que assinar um termo de recusa da medicação, "para caso, no futuro, mude de ideia".
Em outra mensagem, o mesmo coordenador afirma que os médicos que não concordarem com a prescrição da hidroxicloroquina podem ser substituídos nos plantões da Hapvida.
As mensagens de WhatsApp às quais a BBC News Brasil teve acesso, confirmadas por médicos que prestaram serviços à empresa, ilustram as cobranças relatadas por profissionais do plano de saúde para prescrever hidroxicloroquina em casos de Covid-19.
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O medicamento é desaconselhado por diversas entidades de saúde internacionais e nacionais, após inúmeros estudos apontarem que é ineficaz contra o coronavírus e pode trazer riscos ao paciente.
A operadora nega que haja pressão e diz que seus médicos são livres para escolher a melhor linha de tratamento para seus pacientes.
A reportagem apurou que as mesmas mensagens do coordenador da região de Ribeirão Preto foram compartilhadas em, ao menos, três grupos de WhatsApp de profissionais que atuam no Grupo São Francisco, rede do interior de São Paulo que foi comprada pela Hapvida no ano passado por R$ 5 bilhões.
"Eu não queria prescrever hidroxicloroquina a pacientes com a covid-19 porque não é um medicamento aconselhado por entidades de saúde", conta o médico Mauro*, que relata ter sido dispensado pela Hapvida por não concordar com o uso do remédio contra o coronavírus.
Os relatos de cobrança sobre a hidroxicloroquina não se restringem às unidades da Hapvida em São Paulo. A operadora de saúde, que está em diversas regiões do país, é investigada no Ceará, pelo Ministério Público e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado, após um médico relatar que foi desligado da empresa ao se recusar a prescrever a medicação.
Em nota à BBC News Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) afirma desconhecer casos de cobrança de empresas para a prescrição de determinado medicamento. Porém, a entidade frisa que essas situações devem ser denunciadas. "O princípio que deve, obrigatoriamente, nortear o tratamento do paciente é o da autonomia do médico", diz comunicado da instituição.
A Hapvida nega qualquer pressão para que os médicos receitem a hidroxicloroquina. A empresa argumenta que adotou o remédio no tratamento contra o coronavírus por "haver evidências" de que a droga pode ajudar no combate ao vírus.
'Queriam obrigar a prescrever'
Logo no início da pandemia do novo coronavírus , diversos planos de saúde e hospitais públicos passaram a adotar a cloroquina e a hidroxicloroquina no tratamento da covid-19. As pesquisas iniciais apontaram possível benefício do medicamento, tradicionalmente usado em casos de doenças como malária e lúpus, contra sintomas do Sars-Cov-2, nome oficial do vírus.
Em abril, a Hapvida comercializou a hidroxicloroquina por R$ 18, a preço de custo, para os pacientes.
No mês seguinte, adquiriu milhares de unidades do medicamento e passou a entregá-lo gratuitamente aos seus clientes.
No protocolo da Hapvida, é mencionado que a hidroxicloroquina deve ser adotada logo nos primeiros dias de sintomas. Nas orientações da rede, a droga é contraindicada em casos de pessoas que têm dificuldades como problemas cardíacos ou renais e para aquelas que têm alergia à medicação.
Além da hidroxicloroquina e da cloroquina, o protocolo da Hapvida também inclui outros medicamentos, como o antiparasitário ivermectina, o corticoide prednisona e o antibiótico azitromicina.
"Mas a pressão maior é para a prescrição da hidroxicloroquina. Queriam nos obrigar a prescrever", afirma Mauro.
Os estudos sobre a hidroxicloroquina e a cloroquina — da qual a primeira é um derivado — apontaram que essas drogas são ineficazes contra a covid-19 e podem fazer com que os pacientes desenvolvam dificuldades, como problemas nos batimentos cardíacos. Em razão disso, muitas pesquisas sobre os medicamentos foram suspensas.
Em 23 de julho, um estudo feito em hospitais brasileiros , publicado no periódico New England Journal of Medicine, apontou que a hidroxicloroquina sozinha, ou associada à azitromicina, não traz melhoras no tratamento da covid-19.
A Organização Mundial da Saúde ( OMS ) interrompeu estudos com a cloroquina sob a alegação de que as pesquisas apontaram que ela não reduz a mortalidade em pacientes com o coronavírus. Os testes foram retomados depois, mas até o momento os resultados mostram que não há eficácia do medicamento contra covid-19.
Em todo o mundo, há pesquisas com diferentes drogas que podem ter bom desempenho contra a covid-19. No entanto, não há, ao menos por ora, nenhum remédio com comprovação científica contra o coronavírus.
No momento, a principal recomendação de entidades de saúde é que o médico decida por conta própria o melhor tratamento, conforme cada caso.
Isso significa que um profissional pode prescrever um medicamento off label — ou seja, para uma doença que não consta na bula —, desde que aponte os riscos e o paciente concorde em utilizá-lo.
O Código de Ética Médica destaca que o profissional de saúde não pode sofrer pressão para adotar determinado remédio.
Distribuição gratuita de hidroxicloroquina
A despeito dos estudos que passaram a apontar a ineficácia da hidroxicloroquina contra o coronavírus e até mesmo riscos à saúde , a Hapvida manteve a distribuição do medicamento entre os pacientes.
"Eles cobravam, nos hospitais e em reuniões online, que os pacientes deveriam sair da unidade com a hidroxicloroquina, mesmo aqueles que se recusassem a tomar. Diziam que era inaceitável que os médicos não usassem a medicação no tratamento", comenta Mauro.
Os médicos ouvidos pela reportagem contam que a cobrança da Hapvida para prescrever o remédio começou no início de maio.
Na época, a Fundação Ana Lima, braço social da Hapvida, anunciou que havia adquirido comprimidos de hidroxicloroquina e os entregou a hospitais da operadora de saúde, que iriam distribuí-los gratuitamente aos pacientes da rede.
Quando anunciou as entregas dos remédios , em maio, o presidente do sistema Hapvida, Jorge Pinheiro, disse que a empresa tinha comprimidos disponíveis para tratar 20 mil pessoas e afirmou que a operadora de saúde estava trabalhando para ampliar a quantidade.
Pinheiro declarou, ainda em maio, que as pessoas poderiam realizar os tratamentos em suas próprias residências, conforme as dosagens indicadas pelos médicos. Ele afirmou que seria uma forma de evitar que os pacientes apresentassem quadros graves de Covid-19 .
Em nota à BBC News Brasil, a Hapvida argumenta que adquiriu os comprimidos em razão da escassez dos medicamentos nas farmácias e que distribui os remédios aos pacientes como "forma de afiançar o acesso ao tratamento".
Questionada pela reportagem, a empresa não informou quanto investiu especificamente nos comprimidos de hidroxicloroquina, nem quantos lotes comprou até o momento. No geral, a operadora afirma que investiu mais de R$ 110 milhões no combate à pandemia, "em equipamentos, profissionais e insumos".
Logo após o início da distribuição dos comprimidos na rede, os médicos, segundo Mauro, passaram a ser cobrados insistentemente para prescrever o remédio. Ele diz que a orientação era receitar a hidroxicloroquina a todos pacientes com sintomas gripais que não fossem alérgicos ao medicamento e não tivessem problemas cardíacos ou renais. "Mesmo que a pessoa ainda não tivesse confirmação da doença, eles diziam para prescrever", relata Mauro.
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A partir de meados de junho, segundo ele, a prescrição do remédio se tornou praticamente obrigatória nos hospitais da Hapvida na região de Ribeirão Preto. "Eles deixaram muito claro que quem não prescrevesse seria desligado da empresa", relata Mauro.
A mesma pressão também foi relatada em Fortaleza. O médico Felipe Nobre, de 26 anos, conta ter sido frequentemente questionado sobre a prescrição do medicamento para pacientes com a Covid-19.
"Desde o fim de março havia a sugestão para prescrever o remédio. Em abril, a pressão aumentou muito. Mas a maioria dos médicos não quis receitar, por não haver evidências sólidas. Até então, era usado apenas em pacientes internados, que tinham acompanhamento e faziam eletrocardiograma diariamente. Não havia nada que indicasse que também deveria ser usado para casos leves", explica.
Assim como no interior de São Paulo , ele comenta que a cobrança para receitar a hidroxicloroquina em Fortaleza aumentou quando a Hapvida adquiriu os comprimidos do medicamento. "A partir de maio, queriam que entregasse para qualquer caso de síndrome gripal. Os coordenadores mandavam estudos de baixa qualidade para justificar e usavam poder argumentativo chulo para tentar nos convencer", relata Felipe.
'Ofensores'
Os médicos ouvidos pela reportagem relatam que foi criado um ranking para analisar os profissionais que prescreviam a hidroxicloroquina. Os que não receitavam a medicação eram chamados de " ofensores ".
Um dos prints aos quais a reportagem teve acesso mostra o mesmo coordenador da Hapvida, citado no início do texto, afirmando que a empresa faria "os ajustes que fossem necessários" em relação aos médicos que não prescrevessem hidroxicloroquina.
"Quem não estiver de acordo com as orientações, peço que me avise e agendaremos reunião para tratar caso a caso. Até a data a reunião, se não se sentirem à vontade, nos avisem que arrumaremos substitutos aos seus plantões", escreveu o coordenador, no mês passado, em grupos de médicos que atuam na operadora de saúde na região de Ribeirão Preto.
Também nas mensagens que constam nos prints, o coordenador cita que os médicos deveriam encaminhar os pacientes que não queriam receber a hidroxicloroquina para uma sala na qual um médico tentaria convencê-los a tomar o remédio.
Mauro não queria prescrever o medicamento e manifestou seu incômodo com a situação. "Sigo a medicina baseada em evidência. Se não tem comprovação científica e há estudos dizendo que podem aumentar os problemas do paciente, não era aceitável prescrever", declara o médico. Pouco depois das reclamações, por volta de 20 de julho, ele foi desligado do quadro de médicos da Hapvida.
Ao ser dispensado pela empresa, ele diz que se sentiu impotente e humilhado. "Gosto de trabalhar e dou o meu melhor. Mas não vou seguir ordens que vão contra as orientações da Sociedade Brasileira de Infectologia (que também é contra o uso da cloroquina em tratamento de covid-19) e dos maiores grupos de pesquisa do mundo", relata Mauro.
O médico Jorge* começaria a dar plantões no Grupo São Francisco, da Hapvida no interior de São Paulo, quando recebeu as mensagens da coordenação sobre a hidroxicloroquina. "Era uma cobrança por prescrição sem embasamento. Eles se baseiam em estudos observacionais, que na prática científica não tem valor de prova", relata.
Os estudos observacionais, que costumam ser citados como argumentos para o uso de remédios contra a covid-19, são considerados insuficientes por cientistas para definir se uma droga é eficaz contra determinada doença.
"Os estudos observacionais têm uma relevância baixa, porque não são, por exemplo, randomizados (quando participantes são definidos de forma aleatória). Podem ter muitos vieses. Não são adequados (para atestar a eficácia de um medicamento)", disse o infectologista Sergio Cimerman, diretor científico da Sociedade Brasileira de Infectologia, em recente entrevista à BBC News Brasil.
A pressão da Hapvida sobre a hidroxicloroquina , segundo Jorge, o desmotivou a trabalhar na operadora de saúde. "Não cheguei a dar nenhum plantão por lá", diz o médico.
Jorge e Mauro decidiram não denunciar a cobrança da empresa. "É um grupo muito forte. É muito difícil que aconteça algo", argumenta Mauro. Os dois médicos pediram que tivessem as identidades preservadas na reportagem, por temerem represálias.
Em nota, a Hapvida afirma que o protocolo contra a covid-19, no qual recomenda o uso de medicamentos como a hidroxicloroquina, foi elaborado por um comitê médico internacional "que se apoia em evidências clínicas, e em comum acordo com os pacientes".
A empresa afirma, em nota, que "sempre respeitou a soberania médica quando o objetivo é salvar vidas" e diz que nunca pressionou os profissionais de saúde a prescreverem hidroxicloroquina ou qualquer remédio no tratamento da covid-19.
O Ministério Público de São Paulo informou à reportagem que não recebeu nenhuma denúncia sobre o tema até o momento.
O Conselho Regional de Medicina de São Paulo ( Cremesp ) confirma que recebeu denúncias sobre hospitais e planos de saúde que estariam obrigando os médicos a adotarem determinado medicamento contra a covid-19. A instituição, porém, não revelou as empresas que são investigadas, pois argumentou que as apurações "tramitam sob sigilo determinado por lei".
Investigações no Ceará
No Ceará, uma acusação de que a Hapvida estaria pressionando os médicos a prescreverem hidroxicloroquina se tornou alvo do Ministério Público local.
O relato que motivou a investigação partiu do médico Felipe Nobre. Ele narra situações como uma meta estabelecida pela empresa para que os médicos prescrevessem hidroxicloroquina, ao menos, duas vezes por plantão. O profissional de saúde comenta que chegou a receber quatro visitas de coordenadores da empresa em seu consultório.
"Falaram que as prescrições estavam sendo auditadas para ver quem prescrevia ou não. Eu disse que não receitaria. Me ofereceram até proteção jurídica, caso acontecesse algo com um paciente. Mas eu não quis prescrever uma medicação que poderia mais prejudicar do que ajudar", diz Felipe.
"Não havia acompanhamento dos pacientes que usavam o remédio. Entregar a hidroxicloroquina era uma estratégia para tentar diminuir a internação e evitar que os hospitais ficassem lotados, porque a Hapvida vendeu muito durante a pandemia", comenta o médico.
A operadora nega que tenha deixado de acompanhar pacientes que recebem o medicamento para tomar em casa. A empresa afirma, inclusive, que tem observado bons resultados entre os clientes com a Covid-19 que tomaram hidroxicloroquina.
Em 19 de maio, Felipe foi dispensado pela operadora de saúde . "Havia falado para um dos coordenadores que eu não tinha a intenção de prescrever o medicamento. Deixei isso muito claro. Depois, ele me avisou que recebeu ordens para me desligar e que eu nem precisaria dar plantão naquela data, que seria o meu dia", conta.
Felipe comenta que ficou abalado com o desligamento da empresa. "Mas eu não poderia depositar a cura de uma doença a um remédio que não tem eficácia comprovada", declara. Na época, já havia estudos que apontavam que a cloroquina e a hidroxicloroquina não apresentavam bons resultados contra o Sars-Cov-2 .
Ele conta que passou a dar plantões em outros hospitais . "Não demorei para conseguir outros empregos", diz. O médico lamenta a situação de colegas que permaneceram na Hapvida. "Muitos não concordam em prescrever, mas não querem perder o trabalho. Acabam sem opção, infelizmente", relata.
Felipe procurou o Conselho Regional de Medicina do Ceará e relatou o caso. A reportagem tentou contato com a entidade, mas não obteve resposta.
O caso também foi levado ao Ministério Público do Ceará (MPCE), que instaurou um inquérito civil para apurar a conduta da Hapvida.
O promotor de Justiça Eneas Romero, coordenador do Grupo Especial de Combate à Pandemia no MPCE, comenta que as acusações contra a operadora de saúde são graves. "Isso interfere na conduta do médico em oferecer o tratamento que considerar mais adequado ao paciente. Não cabe ao plano fazer interferências sobre o que o paciente deve usar", diz à BBC News Brasil.
"Para prescrever a hidroxicloroquina é preciso haver acompanhamento constante com exames cardíacos, porém isso não era feito e traz sérios riscos. Não queriam internar os pacientes, por isso davam a medicação e mandavam para casa", acrescenta o promotor.
Eneas explica que as provas sobre o caso ainda estão sendo analisadas. Posteriormente, decidirá as providências cabíveis. "Pode acontecer responsabilização civil e administrativa contra o plano", detalha. Segundo ele, caso confirmadas as suspeitas, a Hapvida pode ser multada pela Defesa do Consumidor ( Decon ) e responder a uma ação civil pública na Justiça.
O promotor aconselha que os profissionais de saúde denunciem a situação ao Ministério Público e ao conselho local de Medicina .
Em nota à BBC News Brasil, a Hapvida afirma que metade dos quase 4 mil médicos das emergências e urgências da rede adotou a hidroxicloroquina no tratamento da Covid-19 por escolha própria. Já a outra metade, segundo a operadora, usa outras drogas para o tratamento da doença. "Isso comprova a total liberdade de tomar uma condução terapêutica", diz o comunicado.
A empresa declara, em nota, que qualquer tipo de cobrança para o uso da hidroxicloroquina não faz parte da conduta da rede.
A Hapvida afirma que deve "investigar e rever processos internos" com seus médicos, "em prol da liberdade terapêutica". Por fim, declara que "segue determinada no combate à pandemia".
*Nomes alterados a pedido dos entrevistados.