Não é incomum pacientes beneficiários dos planos de saúde se depararem com a negativa do de seu plano quando se trata do fornecimento de medicação considerada “nova” no mercado, ou de procedimentos ou exames de auto custo. Normalmente a justificativa é de que o procedimento não está listado no rol da ANS, ou previsto em contrato.
O Rol da ANS nada mais é que uma “lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, que vale para todos os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.
O que muita gente não sabe é que é possível reverter essa negativa através da ajuda de um advogado, pois esse rol da ANS não é taxativo, e tem-se entendimento nos tribunais de que basta a prescrição médica para que o plano seja obrigado a autorizar o fornecimento da medicação ou ainda a autorizar os exames, repito, desde que haja prescrição médica.
Ou seja, procedimentos prescritos pelo médico devem ser autorizados independente se estão presentes no rol da ANS, pois entende-se que “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano de saúde ”.
Concluí-se portanto que tal negativa é abusiva, uma vez que o plano de saúde só pode definir quais as doenças farão parte de sua cobertura, e não pode delimitar os tratamentos! Nesse sentido já decidiu o STJ em sua súmula 102 conforme abaixo:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Procurando a orientação de um profissional do direito, será possível ingressar com uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência compelindo o plano ao fornecimento/autorização em até 48 horas sob pena de pagamento de multa diária que pode ultrapassar os R$50 mil/dia de acordo com a gravidade.
Inclusive, tem-se hoje entendimentos de que a negativa pode gerar direito a indenização por danos morais pois vai além do aborrecimento .
Caso esteja passando por situação semelhante não se esqueça de procurar a ajuda e orientação de um advogado.
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