Em documento enviado ao Supremo Tribunal Federal (STF), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) defendeu o rol taxativo de procedimentos que devem ser pagos pelos planos de saúde. Isso significa que, como regra, as empresas que atuam no setor não devem ser obrigadas a oferecer tratamentos que não estão na lista elaborada pela agência. Para a ANS, o fim do rol taxativo pode elevar o preço dos planos, fazer com que as operadoras excluam beneficiários, alterar o equilíbrio econômico do setor, e forçar o fim das atividades das empresas de menor porte.
Em junho, ao analisar o tema, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos só paguem os procedimentos descritos na lista. Em razão disso, partidos e políticos descontentes com a decisão apresentaram algumas ações no STF e projetos no Congresso Nacional para tentar instituir o rol exemplificativo.
Se isso vingar, os planos de saúde serão obrigados a cobrir também outros tratamentos e serviços médicos fora da lista obrigatória da ANS, caso haja indicação médica. Foi em uma das ações no STF, proposta pelo partido Rede Sustentabilidade e pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), que a ANS se manifestou.
"A alteração das condições contratuais terá como consequência a elevação dos preços dos planos de saúde, o que, por sua vez, repercute na possível exclusão de um grupo de beneficiários do sistema de saúde suplementar", argumentou a ANS ao STF.
Ainda de acordo com a agência, "a cobertura irrestrita de procedimento e/ou medicamento prescrito ao beneficiário traria impacto importante ao cálculo atuarial para fixação dos valores do fundo mutual que custeia tais coberturas, com consequente aumento do valor pago pelos consumidores pelos seus planos de saúde".
A ANS apontou que os riscos são maiores para as operadoras menores e para aquelas que têm muitos planos individuais na sua carteira.
"A situação é particularmente grave em relação aos planos individuais, que representam hoje 8 milhões de beneficiários. Esses contratos não são passíveis de rescisão unilateral por parte das operadoras. Se houver um aumento imediato no custo assistencial da carteira individual, as operadoras que tenham uma concentração de planos individuais em suas carteiras estarão particularmente expostas a prejuízos e, dependendo do porte e fôlego da operadora, ao risco de insolvência."
No documento, a ANS informou também que o rol, além de taxativo, é dinâmico, uma vez que é revisado periodicamente. Destacou que isso está previsto na lei desde 2000, e não apenas na resolução editada pela agência no ano passado. Mencionou também o recente julgamento no STJ favorável ao rol taxativo. A ANS destacou que considerar o rol exemplificativo, em vez de taxativo, tornaria desnecessária a elaboração da lista.
"Se o rol é exemplificativo, não há necessidade de a ANS elaborá-lo. Todo e qualquer serviço pretendido pelo beneficiário caberia à operadora de plano de saúde cobrir. Nessa linha de raciocínio, defendida pelos requerentes, o rol não é a referência básica porquanto não haveria um mínimo obrigatório legal a ser oferecido. A cobertura dos planos de saúde seria integral. Sendo assim, todo e qualquer procedimento relativo à saúde humana, ainda que experimental ou oferecido em rede não credenciada, seria obrigatório para todos os planos de saúde, independentemente do contrato", diz trecho do documento.
A ANS destacou ainda que o exame técnico pela agência para incluir um novo procedimento na lista "é medida necessária para garantir o direito à saúde". Disse também que isso nunca foi feito a portas fechadas e que "todos os cidadãos sempre tiveram a prerrogativa de propor a inclusão de procedimentos". Tornar a lista exemplificativa, em vez de taxativa, traria o risco de tornar obrigatórios tratamentos experimentais ou sem comprovação científica.
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Audiência pública
O relator das ações no STF é o ministro Luís Roberto Barroso. Ele marcou uma audiência pública para os dias 26 e 27 de setembro para debater o tema. Os interessados têm até 29 de julho para manifestarem interesse em participar, por meio do e-mail: [email protected] .
"A matéria extrapola os limites do estritamente jurídico e exige conhecimento interdisciplinar apto a desvelar questões técnicas, médico-científicas, atuariais e econômicas relativas à definição da abrangência da cobertura dos planos de saúde, à previsibilidade de novos tratamentos, ao impacto financeiro das condenações judiciais ao fornecimento de terapias não incorporadas e ao processo de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", diz trecho da decisão de realizar audiência pública.
O ministro disse que, de um lado, há "uma preocupação legítima com o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de planos de saúde", e que "a desconsideração desse aspecto tem o potencial de inviabilizar a oferta de planos de saúde". Por outro lado, também há "a justa preocupação dos usuários de planos de saúde com as omissões existentes no rol e a consequente não abrangência de todos os procedimentos necessários ao tratamento de doenças cobertas – em especial, doenças raras".
STJ
Antes da decisão do STJ, tomada em junho, o entendimento majoritário no Judiciário era que o rol da ANS era exemplificativo, sendo passível a cobertura de procedimentos não listados quando fossem recomendados pelo médico. Na prática, a decisão do tribunal significa que será muito mais difícil que usuários de planos de saúde obtenham na Justiça cobertura de procedimento não listados pela agência reguladora.
Apesar de a decisão do STJ não ser vinculante, ela firma uma nova jurisprudência sobre o tema que deve orientar as decisões dos tribunais inferiores. Mesmo para procedimentos listados, poderá não ser mais possível obter judicialmente a garantia de pagamento por uso diferente daquele determinado pelas diretrizes de utilização determinadas pela ANS.
O STJ também fixou algumas exceções. O plano não tem de pagar por procedimentos para os quais há outros similares previstos na lista da ANS. Quando não houver um substituto, porém, pode ocorrer, de forma excepcional, o oferecimento de um tratamento indicado pelo médico que não apareça no rol. Para que isso ocorra é preciso preencher quatro condições.
A primeira é que o procedimento, embora não previsto no rol, não tenha sido também expressamente indeferido pela ANS para ser incorporado na lista. O segundo ponto é a necessidade de comprovação da eficácia do tratamento "à luz da medicina baseada em evidências".
Também será necessário ter recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), e estrangeiros. Por fim, ser preciso realizar, quando possível, o que chamara de "diálogo institucional" entre magistrados e especialistas da área.
Pela decisão do STJ, o usuário também poderá procurar o seu plano para negociar um aditivo ou um contrato de cobertura ampliada para que possa ter acesso a procedimentos que não estão no rol da ANS.