STJ determina que plano de saúde reembolse paciente por cirurgia fora da rede credenciada, após negativa de cobertura
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STJ determina que plano de saúde reembolse paciente por cirurgia fora da rede credenciada, após negativa de cobertura

Uma operadora de plano de saúde terá que ressarcir um usuário pelos gastos decorrentes de uma cirurgia para colocação de um marca-passo, realizada fora da rede credenciada, depois que a cobertura foi indevidamente negada pela empresa. A decisão unânime foi da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que, no entanto, limitou o ressarcimento dos valores conforme a tabela de preços do plano contratado.

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O STJ, na verdade, reformou parcialmente um acórdão do Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJ-ES) sobre o assunto, que havia condenado a operadora a indenizar integralmente os custos da operação. Além disso, segundo a instância inferior, a empresa deveria recompensar o paciente — morador de Vitória (ES) — por gastos como hospedagem e alimentação, já que ele teve que se deslocar para realizar a cirurgia num hospital paulistano.

Entenda o caso

Após o procedimento cirúrgico, o paciente moveu a ação pedindo o ressarcimento integral dos gastos (danos materiais), inclusive com acompanhante, além de indenização por danos morais. O pedido foi julgado procedente em primeira e segunda instâncias. Mas a operadora recorreu, e o caso foi parar o Superior Tribunal de Justiça.

Em uma decisão monocrática (individual), o ministro Luis Felipe Salomão aceitou o recurso da operadora. A empresa alegava que o paciente queria impor o pagamento de um hospital de alto custo em outra cidade, em vez de ajuizar uma ação para obrigar o plano a cobrir o tratamento.

Foi a vez, então, de o usuário recorrer. Ele apresentou um agravo interno, que foi acolhido pela Quinta Turma, seguindo o entendimento do ministro Marco Buzzi. O magistrado entendeu que a negativa de cobertura foi realmente indevida, uma vez que a colocação de marca-passo era imprescindível e urgente, pois havia risco de morte.

Ainda de acordo com ministro, as justificativas do plano de saúde de que o tratamento não estaria previsto em contrato e de que a cirurgia foi feita fora da rede credenciada e da área de abrangência do plano não poderiam ser consideradas pelo STJ, já que não tinham sido discutidas nas instâncias anteriores da Justiça.

Limitado ao preço de tabela

O ministro Buzzi lembrou ainda de decisões anteriores do STJ, em que reembolso de beneficiários por despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada deve ser admitido apenas em casos excepcionais, e assim mesmo com as despesas limitadas aos preços de tabela dos planos. Ele desconsiderou os gastos com hospedagem, transporte e alimentação, afastando "qualquer possibilidade de enriquecimento indevido do usuário ao se utilizar de profissional ou hospital de referência que, muitas vezes, demandam altas somas pelo trabalho desempenhado".

A Quinta Turma, porém, manteve a indenização em R$ 10 mil por danos morais, por conta da negativa de cobertura.

"É absolutamente razoável frente ao abalo sofrido pelo autor e encontra-se nos limites da razoabilidade e da proporcionalidade", justificou Buzzi.

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