Uma operadora de plano de saúde terá que ressarcir um usuário pelos gastos decorrentes de uma cirurgia para colocação de um marca-passo, realizada fora da rede credenciada, depois que a cobertura foi indevidamente negada pela empresa. A decisão unânime foi da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que, no entanto, limitou o ressarcimento dos valores conforme a tabela de preços do plano contratado.
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O STJ, na verdade, reformou parcialmente um acórdão do Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJ-ES) sobre o assunto, que havia condenado a operadora a indenizar integralmente os custos da operação. Além disso, segundo a instância inferior, a empresa deveria recompensar o paciente — morador de Vitória (ES) — por gastos como hospedagem e alimentação, já que ele teve que se deslocar para realizar a cirurgia num hospital paulistano.
Entenda o caso
Após o procedimento cirúrgico, o paciente moveu a ação pedindo o ressarcimento integral dos gastos (danos materiais), inclusive com acompanhante, além de indenização por danos morais. O pedido foi julgado procedente em primeira e segunda instâncias. Mas a operadora recorreu, e o caso foi parar o Superior Tribunal de Justiça.
Em uma decisão monocrática (individual), o ministro Luis Felipe Salomão aceitou o recurso da operadora. A empresa alegava que o paciente queria impor o pagamento de um hospital de alto custo em outra cidade, em vez de ajuizar uma ação para obrigar o plano a cobrir o tratamento.
Foi a vez, então, de o usuário recorrer. Ele apresentou um agravo interno, que foi acolhido pela Quinta Turma, seguindo o entendimento do ministro Marco Buzzi. O magistrado entendeu que a negativa de cobertura foi realmente indevida, uma vez que a colocação de marca-passo era imprescindível e urgente, pois havia risco de morte.
Ainda de acordo com ministro, as justificativas do plano de saúde de que o tratamento não estaria previsto em contrato e de que a cirurgia foi feita fora da rede credenciada e da área de abrangência do plano não poderiam ser consideradas pelo STJ, já que não tinham sido discutidas nas instâncias anteriores da Justiça.
Limitado ao preço de tabela
O ministro Buzzi lembrou ainda de decisões anteriores do STJ, em que reembolso de beneficiários por despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada deve ser admitido apenas em casos excepcionais, e assim mesmo com as despesas limitadas aos preços de tabela dos planos. Ele desconsiderou os gastos com hospedagem, transporte e alimentação, afastando "qualquer possibilidade de enriquecimento indevido do usuário ao se utilizar de profissional ou hospital de referência que, muitas vezes, demandam altas somas pelo trabalho desempenhado".
A Quinta Turma, porém, manteve a indenização em R$ 10 mil por danos morais, por conta da negativa de cobertura.
"É absolutamente razoável frente ao abalo sofrido pelo autor e encontra-se nos limites da razoabilidade e da proporcionalidade", justificou Buzzi.