As operadoras de planos de saúde só são obrigadas a pagar por procedimentos listados no rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse é o novo entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Por seis votos a três, a Corte decidiu pela taxatividade do rol. A decisão, no entanto, prevê casos em que tratamentos extra rol poderão ser cobertos pelas operadoras.
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As operadoras terão que pagar procedimentos para os quais há outros similares previstos na lista da ANS. Quando não houver um substituto, de forma excepcional, terão que oferecer a cobertura do tratamento indicado pelo médico. Para que isso ocorra é preciso preencher quatro condições.
Entenda quais são os critérios:
- Haver uma recomendação para o que se chamou de "diálogo institucional" entre magistrados e especialistas da área, antes de qualquer decisão ser proferida.
- Também será imprescindível que o procedimento requisitado tenha recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou estrangeiros.
- É necessária a comprovação da eficácia do tratamento "à luz da medicina baseada em evidências".
- O procedimento, embora não previsto no rol, não pode ter sido submetido para incorporação para a ANS e ter sido indeferido.
Cobertura extra
Reconhecendo que em alguns casos tecnologias inovadoras podem ainda não terem sido incorporadas ao rol e que não será possível imputar o custo à operadora de procedimentos fora da lista, o ministro Villas Bôas Cueva ainda previu a possibilidade de contratação de cobertura extra.
O usuário poderá procurar o seu plano para negociar um aditivo ou um contrato de cobertura ampliada para que possa ter acesso a procedimentos que não estão no rol da ANS.
Segundo Renato Casarotti, presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), tal expediente já e possível, mas tende a ser cada dia mais raro diante do processo contínuo de atualização do rol implementado pela ANS.