ANS atualizou cobertura obrigatória dos planos de saúde
Marcos Santos/USP Imagens
ANS atualizou cobertura obrigatória dos planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou nesta quarta-feira (24) um novo rol de procedimentos de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde . A agência incluiu 15 novos procedimentos como exames, terapias e cirurgias. Além disso, a atualização contempla a incorporação de 46 itens relativos a medicamentos. Ao todo, houve a inclusão de 61 novas tecnologias em saúde.

Na lista de medicamentos , estão 24 remédios orais contra diversos tipos de câncer, entre eles de mama, renal, mieloma, melanoma e mielóide aguda. Além de contemplar a cobertura de mais 21 remédios para tratamento de doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes, como psoríase, asma e esclerose múltipla; e um para tratamento de doença que leva a deformidades ósseas.

Entre os procedimentos que devem ser cobertos a partir de agora pelos planos de saúde estão exames, terapias e cirurgias para diagnóstico e tratamento de doenças do coração, intestino, coluna, pulmão, mama, entre outras. De última hora, foi incluído ainda o tratamento de Hemodiafiltração online recomendado a pacientes com doença renal crônica em estágio avançado e com cardiopatias.

Além disso, está sendo ampliada a cobertura de outros quatro procedimentos já existentes no rol, através de alterações nas Diretrizes de Utilização (DUTs).

O rol de procedimentos é a referência básica para a cobertura mínima obrigatória dos planos privados e normalmente é atualizado a cada dois anos. A última incoporação de cobertura, no entanto, ocorreu em 2018, e deveria ser renovada em 2020. Os usuários de planos de saúde aguardam a incorporação de novos procedimentos para terem acesso a tratamentos para doenças graves e medicamentos.

Para a presidente do Instituto Oncoguia, Luciana Holtz, a atualização traz esperança para muitos pacientes que dependem destes tratamentos. Holtz lembra, porém, que muitos tratamentos ficaram de fora e que a incorporação pelos planos não acompanha a velocidade de evolução das terapias que podem salvar milhares de pessoas:

"Estamos falando de um rol atrasado, que ficou quase três anos sem atualização, ou seja, é o tempo que o paciente está esperando. É preciso também ser mais transparente quanto aos critérios de inclusão ou não das terapias", ressalta Holtz.

Já Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), acredita que a incorporação de novas tecnologias é positiva para os usuários, mas acrescenta que os custos serão compartilhados por todos:

"É uma aprovação positiva, que tem impactos sobre os custos de operação e que vai ser compartilhado por todos. Ou seja, para um usuário ter acesso a um medicamento oncológico de alto custo, todos os clientes do planos contribuem (com o valor das mensalidades) para custear a terapia", afirma Novais.

Segundo a ANS , depois de aprovação a Resolução Normativa com o rol de procedimento, o texto é encaminhado para publicação no Diário Oficial da União e deverá entrar em vigor um mês após a publicação .

Mudança de entendimento

O advogado Rafael Robba, especializado em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, ressalta que, durante a aprovação do rol, a ANS também mudou o entendimento sobre a lista de cobertura obrigatória para os planos de saúde.

Segundo ele, ela deixou de entender que o rol é de cobertura "mínima" para ser "taxativa", o que pode ter impacto em ações judiciais sobre demandas de usuários que dependem de tratamentos que não estão disponíveis na lista:

"A ANS até aqui sempre tratou o rol como sendo um de cobertura mínima. Ou seja, aquilo que os planos são minimamente obrigados a fornecer. Várias ações na Justiça discutem a cobertura de tratamentos que não foram incorporados a este rol. E, neste momento, em que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) está com uma ação discutindo se o rol é taxativo ou não a ANS vem dando força para o argumento das operadoras para negar a cobertura aos usuários dos planos. É um impacto ruim para os consumidores. Há na Justiça uma demanda grande por tratamentos não incorporados", explica Rafael Robba.

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Na avaliação da Ana Carolina Navarrete, pesquisadora em saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a mudança de entendimento da ANS foge da competência da própria agência:

"A agência está divergindo da própria lei que caracteriza o rol como uma lista de procedimentos de cobertura mínima. Ela diz que o rol é exaustivo e mesmo assim que os planos podem oferecer outras terapias o que é absolutamente contraditório, e inoportuno no momento em que o STJ analisa o tema", explica.

A ANS também alterou o entendimento sobre a cobertura de medicamentos chamados de "off label", ou seja, cuja aplicação inicial é feita para determinada doença, mas que depois a comunidade científica avalia que poderia ser usado também para o tratamento de outras enfermidades. Neste caso, a agência classificou, em minuta aprovada nesta quarta-feira, estes remédios como experimentais e que não têm cobertura pelos planos de saúde.

Ana Carolina Navarrete acrescenta que a agência não poderia classificar se um medicamento é ou não experimental já que a competência seria da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa):

"O próprio Superior Tribunal de Justiça já definiu que o tratamento de com remédios chamados off label, se for indicado pelo médico, deve ter cobertura", afirma.

Foram incluídos os seguintes procedimentos:

  • Enteroscopia do Intestino Delgado com Cápsula Endoscópica: exame para diagnóstico de sangramento intestinal de causa obscura;
  • Ablação Percutânea por Corrente de Crioablação para Tratamento da Fibrilação Atrial Paroxística: terapia para tratamento de problema cardíaco;
  • Ensaio para Dosagem da Liberação de Interferon Gama: exame para detecção de tuberculose latente em pacientes imunocomprometidos;
  • Artroplastia discal de Coluna Vertebral: cirurgia para tratamento de problemas da coluna cervical;
  • Cirurgia Endoscópica da Coluna Vertebral - Hérnia de Disco Lombar: cirurgia para tratamento de hérnia de disco lombar;
  • Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (Tavi): cirurgia para tratamento de problema cardíaco;
  • Radioterapia Intraoperatória por Elétrons (Ioert): terapia para tratamento de câncer de mama;
  • Consulta com enfermeiro obstetra;
  • Calprotectina, Dosagem fecal: exame para detecção de inflamação intestinal;
  • Razão do Teste Azão de sFlt-1/PlGF: exame para diagnóstico de risco de pré-eclâmpsia;
  • Terapia por pressão negativa: terapia para cicatrização de feridas agudas ou crônicas e queimaduras de segundo e terceiro graus;
  • Osteotomia da mandíbula e/ou maxilar com aplicação de Osteodistrator: cirurgia para correção de deformidade na mandíbula;
  • Hemodiafiltração online: terapia para doença renal crônica em estágio avançado e com cardiopatias;
  • PD-L1 – Detecção por técnicas Imunohistoquímicas: exame para detecção de expressão do PD-L1 em material de biópsia de câncer de pulmão;
  • FLT3 – PESQUISA DE MU.

Alteração de Diretrizes de utilização

  1. Tomografia de Coerência Óptica: amplia cobertura do procedimento para pacientes com glaucoma;
  2. Implante de Monitor de Eventos (Looper implantável): amplia cobertura do procedimento para pacientes pós-acidente vascular cerebral criptogênico ou ataque isquêmico transitório com causa indeterminada com suspeita de fibrilação atrial;
  3. Análise molecular de DNA: inclusão do exame de “SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA” para investigação de deficiência intelectual de causa indeterminada e inclusão de outras especialidades para a solicitação do procedimento Análise Molecular de DNA; e
  4. Transplante Alogênico de Medula Óssea: alinhamento com as indicações do Ministério da Saúde para o transplante de células tronco hematopoiéticas.

Veja a lista de medicamentos

Medicamentos para tratamento de câncer

  • ABEMACICLIBE: mama;
  • RIBOCICLIBE: mama;
  • ALECTINIBE: pulmão;
  • ESILATO DE NINTEDANIBE: pulmão;
  • OSIMERTINIBE: pulmão;
  • CABOZANTINIBE: rins;
  • REGORAFENIBE: fígado;
  • LENVATINIBE: fígado;
  • COBIMETINIBE: melanoma;
  • DABRAFENIBE EM COMBINAÇÃO COM TRAMETINIBE: melanoma;
  • APALUTAMIDA: próstata;
  • ENZALUTAMIDA: próstata;
  • CITRATO DE IXAZOMIBE: mieloma;
  • LENALIDOMIDA_MIELOMA_IND1_REFRATÁRIO/RECIDIVADO: mieloma;
  • LENALIDOMIDA_MIELOMA_IND2_TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO: mieloma;
  • LENALIDOMIDA_MIELOMA_IND3_SEM TRATAMENTO PRÉVIO: mieloma;
  • LENALIDOMIDA_SIND. MIELODISPLÁSICA: mieloma;
  • IBRUTINIBE_LINFOMA DE CÉLULAS DO MANTO: linfoma;
  • IBRUTINIBE_LLC_IND1_REFRATÁRIOS/RECAÍDOS: leucemia linfocítica crônica;
  • IBRUTINIBE_LLC_IND2_PRIMEIRA LINHA: leucemia linfocítica crônica;
  • VENETOCLAX_LLC: leucemia linfocítica crônica;
  • VENETOCLAX_LMA: leucemia mieloide aguda;
  • MIDOSTAURINA_LMA: leucemia mieloide aguda; e
  • NILOTINIBE_LMC: leucemia mieloide crônica.

Tratamento de doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes

  • ALENTUZUMABE: esclerose múltipla;
  • NATALIZUMABE: esclerose múltipla grave com rápida evolução;
  • OCRELIZUMABE: esclerose múltipla e formas recorrentes;
  • BETAINTERFERONA 1ª: esclerose múltipla;
  • ACETATO DE GLATIRÂMER: esclerose múltipla;
  • ADALIMUMABE: hidradenite supurativa (doença de pele crônica inflamatória);
  • OMALIZUMABE: urticária crônica;
  • ADALIMUMABE: uveíte;
  • BENRALIZUMABE: asma;
  • MEPOLIZUMABE: asma;
  • OMALIZUMABE: asma;
  • ADALIMUMABE: psoríase;
  • ETANERCEPTE: psoríase;
  • GUSELCUMABE: psoríase;
  • INFLIXIMABE: psoríase;
  • IXEQUIZUMABE: psoríase;
  • SECUQUINUMABE: psoríase;
  • USTEQUINUMABE: psoríase;
  • GOLIMUMABE: retocolite ulcerativa (doença inflamatória intestinal crônica);
  • INFLIXIMABE: retocolite ulcerativa; e
  • VEDOLIZUMABE: retocolite ulcerativa.

Outros medicamentos

  • TERAPIA INTRAVENOSA COM ÁCIDO ZOLEDRÔNICO PARA DOENÇA DE PAGET (deformidades ósseas).

Eficácia e impacto financeiro

A ANS estabelece dois critérios para análise de incorporação de novos procedimentos. O primeiro é a  eficácia do tratamento . O segundo é o  impacto financeiro , ou seja, o recurso necessário para que a operadora ofereça o novo procedimento aos beneficiários. As operadoras alegam que as inclusões têm custos altos.

Ao todo, a agência recebeu 30.658 propostas de contribuição para atualização do rol. Somente 246 propostas foram consideradas aptas pela ANS para seguir para a análise técnica e a posterior discussão no âmbito do Cosaúde, por atenderem a "critérios de elegibilidade necessários".

Tratamento oncológico

Em 2018, ano da última atualização do rol, foram incorporados 18 novos procedimentos e sete termos descritivos ou diretriz de utilização. Além de procedimentos e ampliação de coberturas, o rol de procedimentos, a partir de 2014, também passou a incorporar o fornecimento de medicamentos, especialmente para tratamento oral contra o câncer.

Procedimentos recusados

Entre os procedimentos sugeridos para inclusão no rol de cobertura obrigatória está o tratamento cirúrgico para pacientes com Diabetes Tipo 2 - que não conseguem o controle da doença por meio de medicamentos. Os procedimentos não terão a cobertura dos planos de saúde.

Durante a reunião da diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS), a área técnica manteve a recomendação de não inclusão do procedimento no rol de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde.

"A não recomendação da cirurgia metabólica demonstra que a ANS está deixando de ouvir a comunidade científica, entidades médicas e a população que sofre com a doença", declarou Fábio Viegas, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, uma das entidades que contribuiu cientificamente para a inclusão do tratamento no rol da ANS.

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