O Procon-SP multou a operadora de planos de saúde NotreDame Intermédica Saúde S.A. em R$ 4.378.684,85 por não responder à notificação sobre reclamações de pedidos de realização de exames de detecção de Covid-19 e sobre reajustes, ferindo o Código de Defesa do Consumidor.
Segundo o Procon-SP, a empresa foi notificada para apresentar esclarecimentos e documentos sobre reclamações registradas por consumidores para detecção da Covid-19 em setembro. Foi solicitado à operadora que comprovasse a devida autorização para a realização dos exames em cumprimento às resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 453/2020 e 460/2020, explicadas ao longo da matéria.
Na notificação , o Procon-SP também tinha pedido a empresa que explicasse se, desde 22 de março, quando foi decretada a quarentena no Estado de São Paulo, houve redução da sinistralidade para todos os planos; se houve incidência de reajuste nos planos de saúde por ela ofertados aos consumidores e como se daria a suspensão dos reajustes que porventura houvessem sido aplicados.
O que diz a empresa
Em nota, a NotreDame Intermédica afirma que recebeu com surpresa a informação da autuação por não ter respondido as notificações , pois protocolou uma resposta eletrônica - em razão da pandemia - por e-mail, e recebeu uma resposta do Procon também por e-mail.
A empresa afirmou ainda que “já realizou mais de 170.000 exames para detecção da Covid-19 , tendo assistido toda a sua massa de beneficiários durante a pandemia, assim como agiu em cooperação e parceria com a Secretaria de Saúde de São Paulo, no combate a essa doença.”
Veja os exames que têm cobertura garantida pela ANS:
- SARS-CoV-2 - pesquisa por RT-PCR (com diretriz de utilização)
Exame padrão ouro com cobertura obrigatória desde 13/03, como determina a Resolução Normativa - RN nº 453. O teste é coberto para os beneficiários de planos com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência, e é feito nos casos em que há indicação médica, de acordo com o protocolo e as diretrizes definidas pelo Ministério da Saúde. A cobertura é obrigatória quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de doença pelo coronavírus (Sars-CoV-2) definido pelo Ministério da Saúde.
- Testes Sorológicos - Pesquisa de Anticorpos IgG ou Anticorpos Totais
A cobertura dos testes sorológicos - que detectam a presença de anticorpos produzidos pelo organismo após exposição ao novo coronavírus - foi incorporada ao Rol de Procedimentos e eventos em saúde no período de 29/06/2020 a 17/07/2020, por decisão judicial, e, de forma extraordinária após as conclusões das análises técnicas pela ANS, em 14/08/2020.
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O procedimento deve ser solicitado pelo médico assistente, desde que o caso se enquadre em um dos seguintes critérios: pacientes com Síndrome Gripal ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) a partir do oitavo dia do início dos sintomas; crianças ou adolescentes com quadro suspeito de Síndrome Multissistêmica Inflamatória pós-infecção pela Covid-19; e em nenhum dos seguintes critérios: exame RT-PCR prévio positivo para Covid-19; pacientes que já tenham realizado o teste sorológico, com resultado positivo; pacientes que tenham realizado o teste sorológico, com resultado negativo, há menos de uma semana; testes rápidos; pacientes cuja prescrição tem finalidade de rastreamento (screening), retorno ao trabalho, pré-operatório, controle de cura ou contato próximo/domiciliar com caso confirmado; e verificação de imunidade pós-vacinal.
- Dímero D (dosagem)
O procedimento já é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, porém, ainda não era utilizado para casos relacionados à Covid-19. É um exame fundamental para diagnóstico e acompanhamento do quadro trombótico e tem papel importante na avaliação prognóstica na evolução dos pacientes com Covid-19
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- Procalcitonina (dosagem)
O procedimento é recomendado entre as investigações clínico-laboratoriais em pacientes graves de Covid-19, auxiliando na distinção entre situações de maior severidade e quadros mais brandos da doença.
- Pesquisa rápida para Influenza A e B e PCR em tempo real para os vírus Influenza A e B
Esses testes são indicados para diagnóstico da Influenza. A proposta consiste na incorporação dos dois procedimentos para minimizar questões de disponibilidade e para otimizar o arsenal diagnóstico disponível. A pesquisa rápida é recomendada para investigações clínico-laboratoriais em pacientes graves. O diagnóstico diferencial é importante, pois a influenza também pode ser causa de Síndrome Respiratória Aguda Grave
(SARS).
- Pesquisa rápida para Vírus Sincicial Respiratório e PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório
Esses testes são indicados para diagnóstico da infeção pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR). A proposta consiste na incorporação dos dois procedimentos para minimizar questões de disponibilidade e para aprimorar as possibilidades. O teste rápido para o VSR é útil no diagnóstico diferencial de Covid-19 em crianças com infecção viral grave respiratória.
Problemas com a cobertura
A ANS alertou que os chamados “ testes rápidos ” não são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. E todos os testes incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definidos pela ANS possuem cobertura obrigatória para os beneficiários de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar e referência.
Os usuários que estiverem enfrentando problemas de atendimento devem procurar a operadora para que ela resolva o problema e, paralelamente, registrar reclamação junto à ANS. Para isso, eles têm à disposição os seguintes Canais de atendimento:
- Disque ANS 0800 701-9656
- Fale Conosco (formulário eletrônico) no portal www.ans.gov.br
- Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105
A ANS afirmou que atua na intermediação de conflitos entre beneficiários e operadoras através da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), ferramenta que soluciona as demandas dos consumidores de maneira ágil. A partir da reclamação registrada na ANS, uma notificação automática é encaminhada à operadora responsável, que tem até cinco dias úteis para resolver o problema do beneficiário nos casos de não garantia da cobertura assistencial e até 10 dias úteis em casos de demandas não assistenciais. Se o problema não for resolvido pela NIP, poderá ser aberto procedimento administrativo, que pode resultar na aplicação de multa em face da operadora.
O que diz a NotreDame
"A NotreDame Intermédica recebeu com enorme surpresa a informação de que havia sido autuada pela Fundação Procon de São Paulo, sob o fundamente de não ter respondido notificações do referido órgão, fato que não corresponde aos registros. A empresa foi notificada pelo referido órgão em 21/09/2020 a prestar informações com vários questionamentos. Em 28/09/2020, a Companhia protocolou a resposta por meio eletrônico, em razão da pandemia, enviada ao e-mail do Procon DAOC Saúde saude.daoc@procon.sp.gov.br, às 22:50h, conforme comprovação inequívoca no corpo do e-mail. Da mesma forma, em 19 de outubro de 2020 às 20:38h, a companhia enviou outra resposta ao Procon SP, (Procon DAOC Saúde saude.daoc@procon.sp.gov.br)", escreveu em nota enviada ao iG.
"A companhia informa que já realizou mais de 170.000 exames para detecção da Covid-19, tendo assistido toda a sua massa de beneficiários durante a pandemia, assim como agiu em cooperação e parceria com a Secretaria de Saúde de São Paulo, no combate a essa doença".
"O GNDI também possui os comprovantes de realização dos testes de Covid-19 dos beneficiários arrolados na notificação do Procon, porém, por conter informações sigilosas, não podemos publicar ou enviar.
A referida notificação foi recebida de forma física e respondida por e-mail", completou.