Clientes da Prevent Senior podem trocar de plano de saúde; veja as regras

O  escândalo da Prevent Senior —envolvendo intromissão na prescrição médica durante a pandemia, uso de medicação comprovadamente ineficaz para tratamento da Covid-19 sem autorização de paciente ou familiar, entre outras denúncias — está tirando o sono de usuários de planos de saúde, principalmente, dos 545 mil clientes da operadora paulista, focada no atendimento a idosos.

De março de 2020, quando foi decretada a pandemia, a agosto deste ano, a operadora aumentou de 471.397 para 545.787 o número de usuários. Desse total, cerca de 5 mil entraram na carteira da operadora depois de junho, quando se agravaram as denúncias.

Está previsto para quinta-feira (14) o início da direção técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na empresa. Um profissional nomeado pelo órgão regulador vai monitorar o dia a dia da operadora para garantir a qualidade assistencial e a mudança de protocolos inadequados.

Apesar disso e do fato de não haver risco iminente de quebra da companhia, especialistas lembram que quem não estiver confortável em seu plano de saúde tem na portabilidade uma alternativa.

Período de carência

Por esse instrumento, é possível mudar de plano de saúde sem perder o período de carência já cumprido no contrato atual, independente de haver qualquer denúncia contra a operadora ou de problemas com assistência. Sequer é preciso justificar a troca.

"O objetivo da direção técnica é preservar as boas condições assistenciais ao consumidor. Mas é importante que as pessoas conheçam seus direitos e as possibilidades que têm diante dessa crise", destaca Matheus Falcão, especialista em Saúde, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).

"E principalmente que fiquem vigilantes e denunciem descumprimento de prazo ou cobertura,como qualquer conduta que pareça irregular", continua.

Para poder lançar mão da portabilidade, no entanto, é preciso ter um contrato firmado após 1999 ou adaptado a Lei de Planos de Saúde (a 9.656). Para a primeira troca nesse sistema ainda é exigida a permanência por dois ou três anos (no caso de quem tem doenças preexistentes) no contrato original.

Processo burocrático

Apesar de a portabilidade ser garantida, independentemente de idade e do tipo do contrato do usuário, o advogado especializado em Saúde, Marcos Patullo, do escritório Vilhena e Silva, diz que a mudança pode não ser tão simples quanto a regra faz supor.

"Na prática, o processo é burocrático. Isso se acentua no caso dos idosos que a maioria das empresas não têm interesse em ter em suas carteiras. Além disso, tem o entrave econômico, a dificuldade de achar um plano que consiga pagar", explica. A escolha do plano de destino também está restrita a uma lista de contratos compatíveis que são listados pela ANS.

O preço e a relação entre cliente e operadora que é estreitada no modelo verticalizado de atendimento, em que a operadora mantém uma rede própria de hospitais, podem segurar os usuários da Prevent Senior, apesar das graves denúncias de desvio de conduta. Fontes do mercado não acreditam numa debandada de usuários, o que os números da ANS também apontam.

Como funciona a portabilidade

Portabilidade é a possibilidade de mudar de plano de saúde sem precisar cumprir novamente o período de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem.

• Quem tem direito

O contrato deve ter sido firmado após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde. A portabilidade é válida para todos os tipos de contratações (individuais, coletivos empresariais e por adesão).

• Condições

O contrato deve estar ativo e as mensalidades, em dia. O novo, para o qual se deseja trocar, deve ser compatível com o atual, o que pode ser verificado no Guia de planos de saúde da ANS ( bit.ly/3yJJp9s ).

• Prazo

A primeira portabilidade pode ser feita após dois anos no contrato de origem ou três se estiver cumprindo cobertura parcial temporária. O prazo entre portabilidades deve ser de um ou dois anos, se tiver migrado para plano com coberturas não previstas no anterior.

• Documentação

Comprovantes de pagamento das três últimas mensalidades ou declaração de que está quite. Comprovante de prazo de permanência e relatório de compatibilidade entre plano de origem e destino, ambos emitidos pela ANS. Se o plano de destino for coletivo, comprovante de que o usuário está apto a ingressar. Empresários individuais precisam comprovar a sua atuação.

• Destino

A operadora do plano de destino (novo plano) tem até dez dias para analisar o pedido de portabilidade após envio da documentação. Caso não responda ao pedido no prazo, a portabilidade será considerada válida.

• Cancelamento

Após ingresso no plano novo, o consumidor tem que solicitar o cancelamento do anterior em até cinco dias. Se não solicitar o cancelamento no prazo, o usuário estará sujeito ao cumprimento de carências no novo plano por descumprimento de regras.

Modelo com rede própria não é vilão

O modelo verticalizado, em que a operadora de plano de saúde mantém uma rede própria de clínicas e hospitais, entrou na berlinda após as denúncias sobre interferência da Prevent Senior nos protocolos médicos de suas unidades.

Especialistas afirmam que não se pode atribuir ao modelo a conduta inapropriada. No entanto, o caso serve como alerta para uma vulnerabilidade desse tipo de operação e pode dar um novo impulso a uma discussão antiga, a da necessidade de regulação dos prestadores de serviços.

"Economicamente, não há dúvida de que a verticalização é um modelo mais eficiente, consegue preço mais baixo, com bons resultados assistenciais. Mas é preciso que a regulação garanta que o modelo não leve prejuízo à assistência. Isso não é uma atribuição exclusiva da ANS, mas também de Vigilância Sanitária e dos conselhos profissionais. O monitoramento dos prestadores é fundamento para a qualidade assistencial", diz Matheus Falcão, especialista em Saúde, do Idec.

Para o advogado Marcos Matullo, crítico contumaz do modelo verticalizado, o escândalo da Prevent Senior jogou luz sobre a maior vulnerabilidade desse sistema e a necessidade de monitoramento próximo da ANS para evitar a precarização do cuidado.

"Sempre vi esse modelo com alto grau de ceticismo, por entender que há risco dessa intromissão no tratamento. A tendência de baratear custo é inegável, mas esse escândalo deixa clara a necessidade de um olhar atento da ANS", opina.

O professor Walter Cintra Ferreira Júnior, da FGV EAESP, pondera que verticalização é uma tendência não só no mercado da saúde e que não é um problema de modelo. "O modelo não é bom ou ruim, a princípio. O que precisa é melhorar o ecossistema de fiscalização. Regras, temos".